21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者朱萍 實(shí)習(xí)生 林昀肖 李佳英 北京報道 11月13日，由國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)共同制定的《中國高血壓臨床實(shí)踐指南》（以下簡稱《指南》）正式頒布,指南倡導(dǎo)高血壓防線前移、強(qiáng)化降壓、簡化心血管危險分層、重視繼發(fā)性高血壓篩查等新理念和新觀點(diǎn)。
其中，值得注意的是，新指南將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)由≥140/90mmHg下調(diào)至≥130/80mmHg。
隨著高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的下調(diào)，患者數(shù)量也隨之大幅提升。根據(jù)中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科主任孫英賢團(tuán)隊的預(yù)測，我國高血壓患病人數(shù)將超過6億，用藥人群明顯擴(kuò)大，部分群體藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。
“根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院趙東教授的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)模型評估，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，這種調(diào)整是劃算的。因?yàn)橄抡{(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，讓更多的人從更早期階段關(guān)注血壓，進(jìn)行降壓，可顯著減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。這樣在5-10年后，心腦血管疾病減少可節(jié)約大量醫(yī)療費(fèi)用，少部分人吃藥所付出的經(jīng)濟(jì)代價將遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于這些醫(yī)療費(fèi)用。” 在《指南》發(fā)布當(dāng)天，《指南》制訂組專家、河北省人民醫(yī)院副院長郭藝芳在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者采訪時表示。
不過，郭藝芳也強(qiáng)調(diào)，雖然按照預(yù)測將多出3億患者，但其中僅22%需要用藥，多數(shù)人不需要吃藥，只通過積極的生活方式干預(yù)就能使血壓恢復(fù)到理想范圍，如控制飲食、減重增肌、少吃鹽、戒煙戒酒等。 “標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)后，可能很多人不能接受自己從一個健康人變成了高血壓患者。”
高血壓診斷界值下調(diào)
關(guān)于高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)的原因，新《指南》發(fā)起人及首席專家、國家心血管病中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院教授蔡軍向媒體透露，已有大量的隊列研究、隨訪觀察研究等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明血壓升高是導(dǎo)致心血管死亡的重要危險因素，將血壓控制得再低一些，能夠帶來明確的心血管獲益。
郭藝芳也向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示，《指南》的初衷是將高血壓防線前移。郭藝芳介紹，當(dāng)收縮壓超過115，舒張壓超過75時，隨著血壓水平的升高，人群發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險迅速增加。而越早關(guān)注血壓，越早干預(yù)血壓，就能更為有效地減少高血壓相關(guān)心、腦、腎等靶器官的損害。“適度下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，能夠讓更多人關(guān)注自身血壓，在更早期階段干預(yù)血壓，把血壓維持在更低水平，從而減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。”
在此次《指南》中，首先對高血壓相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。《指南》下調(diào)了高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將收縮壓≥130 mmHg或/和舒張壓≥80 mmHg作為高血壓的診斷界值。在高血壓分級方面，分級標(biāo)準(zhǔn)簡化為二分法：收縮壓130~139 mmHg或/和舒張壓80~89 mmHg為1級高血壓；收縮壓≥140 mmHg或/和舒張壓≥90 mmHg為2級高血壓；
在血壓檢測方面，《指南》推薦成年人采用經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)證的電子血壓計測量血壓，規(guī)范化血壓測量方法和此前一致，診室血壓、動態(tài)血壓、家庭自測血壓均可作為高血壓診斷與評估的依據(jù)。而診斷高血壓時，優(yōu)先選擇動態(tài)血壓監(jiān)測。在療效評估與隨訪中，優(yōu)先選擇家庭自測血壓。
在患者血壓控制方面，《指南》下調(diào)血壓控制目標(biāo)，建議年齡＜65歲者血壓應(yīng)控制在＜130/80 mmHg；65~79 歲的高血壓患者，建議血壓控制在<130/80 mmHg；≥80 歲者，建議首先將收縮壓降至<140 mmHg，如能耐受可降至<130 mmHg。此外，《指南》明確推薦高血壓患者用富鉀低鈉鹽替代普通食鹽，每日食鹽攝入量控制在5克以下。
在高血壓用藥建議方面，《指南》建議更早啟動藥物治療。血壓≥140/90 mmHg者立即啟動藥物治療；血壓≥130/80 mmHg且伴臨床合并癥或靶器官損害或≥3種危險因素者亦應(yīng)啟動藥物治療。同時，應(yīng)更早啟動降壓藥物聯(lián)合治療，血壓≥140/90 mmHg者推薦初始治療即聯(lián)合用藥，優(yōu)先選擇單片復(fù)方制劑（ACEI/ARB+CCB或ACEI/ARB+利尿劑）。
在藥物選擇方面，《指南》將β受體阻滯劑剔除無合并癥高血壓患者的一線降壓藥，無臨床合并癥的高血壓患者一線降壓藥為ACEI、ARB、CCB與利尿劑。同時，螺內(nèi)酯可作為無合并癥的難治性高血壓患者的第4種藥物。關(guān)于阿司匹林的應(yīng)用，《指南》建議合并ASCVD的高血壓患者推薦服用75~100 mg/d進(jìn)行二級預(yù)防。而伴有心血管高風(fēng)險、年齡40~65歲的高血壓患者，可考慮小劑量阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。
對于阿司匹林的運(yùn)用，郭藝芳進(jìn)一步解釋，心血管疾病治療常被分為一級預(yù)防和二級預(yù)防，其中一級預(yù)防針對患者無心血管疾病、冠心病、腦梗等疾病時用藥以預(yù)防疾病發(fā)生，二級預(yù)防指在上述疾病已經(jīng)發(fā)生時用藥防止復(fù)發(fā)。
“目前阿司匹林在二級預(yù)防的運(yùn)用沒有爭議，但在一級預(yù)防應(yīng)用中爭議很大。近幾年有研究發(fā)現(xiàn)，對于沒有心梗、腦梗的病人，過于積極使用阿司匹林，可能也存在壞處。阿司匹林是一把雙刃劍，它雖然能夠有效的預(yù)防血栓，但是它也會增加出血的風(fēng)險。所以臨床用藥需要權(quán)衡利弊，如果發(fā)生血栓栓塞事件風(fēng)險高，而出血事件風(fēng)險低，利大于弊，那就繼續(xù)使用阿司匹林。”郭藝芳向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道指出。
或增3億多高血壓患者
談及下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病防治意義時，郭藝芳表示：“高血壓診斷新標(biāo)準(zhǔn)反映出國家實(shí)施源頭防控的理念，通過上游疾病防控，把對高血壓及相關(guān)疾病的防線整體前移。常說亡羊補(bǔ)牢，現(xiàn)在是不等著丟羊，提前把羊圈扎牢。”
“適當(dāng)下調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)能讓更多人關(guān)注血壓變化，改變生活方式，積極采取藥物或非藥物手段控制血壓。除降壓外，早期積極干預(yù)還有利于降低血糖和調(diào)節(jié)血脂，全方位降低心血管事件的風(fēng)險水平。”郭藝芳表示指出。
不過，此次調(diào)整也將帶來連鎖反應(yīng)，使高血壓患者人數(shù)激增。2017年11月，美國高血壓協(xié)會/美國心臟病協(xié)會（AHA/ACC）率先將高血壓定義為≥130/80mmHg。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科主任孫英賢團(tuán)隊結(jié)合中國健康與營養(yǎng)調(diào)查（CHNS）的2011年數(shù)據(jù)，依據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)估測中國成人高血壓患者達(dá)6.13億，而符合2010年中國指南的標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)約為2.68億。
在郭藝芳看來，要一分為二地看待下調(diào)帶來的影響。“高血壓診斷界值從140/90mmHg下調(diào)至130/80mmHg使高血壓患者增多，但只有22%的人群需要服藥治療。多數(shù)人不需要吃藥，只通過積極的生活方式干預(yù)就能使血壓恢復(fù)到理想范圍，如控制飲食、減重增肌、少吃鹽、戒煙戒酒等。”
郭藝芳進(jìn)一步指出，在新增患者中多數(shù)人不吃藥便能控制血壓的前提下，新標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施會短期增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但增加幅度并不大，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)代價較輕。
“下調(diào)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)總的來說符合醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。因?yàn)橄抡{(diào)能讓更多人在早期關(guān)注血壓情況，積極干預(yù)以降低血壓，能顯著減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。在5至10年后，國內(nèi)心腦血管病的發(fā)病率較少，由此節(jié)約大量的醫(yī)療費(fèi)用。而節(jié)約的這部分費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過因標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)導(dǎo)致少部分人吃藥所花費(fèi)的經(jīng)濟(jì)代價。” 郭藝芳向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者表示。
沙利文研究院數(shù)據(jù)顯示，在140/90mmHg的診斷標(biāo)準(zhǔn)下，抗高血壓藥物市場規(guī)模已經(jīng)由2013年的457億元增加至2019年的885億元，且市場規(guī)模還在增加。
相較于經(jīng)濟(jì)壓力，郭藝芳認(rèn)為診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整面臨的最大壓力來源于思想層面。“標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)后，很多人從一個健康的人變成了高血壓病人。在觀念上，人們很難接受。”
郭藝芳認(rèn)為用藥人群擴(kuò)大對未來高血壓的用藥市場影響并不顯著。患者增多，但增加的用藥需求并不多。而且我國高血壓治療藥品價格大幅度下降，對患者而言經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)非常有限。
實(shí)際上，自2019年國家醫(yī)療保障局組織藥品集中帶量采購以來，國內(nèi)高血壓藥物市場已經(jīng)邁進(jìn)“角分時代”。如常用降壓藥纈沙坦集采后每片僅0.1元，氨氯地平片也低至每片0.07元。
從各方面看來，高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整會引起波動，不過郭藝芳認(rèn)為此次調(diào)整對社會群體健康有益。與歐美發(fā)達(dá)國家對比，我國高血壓診療情況在經(jīng)過半個世紀(jì)努力后有所改善，但仍處于一個很低的水平。公眾仍不了解高血壓危害、不重視高血壓診療，很多人確診后不吃藥、不治療。
此前，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院劉力生教授也向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者指出，我國成人高血壓患病率高，而知曉率、治療率和控制率低，呈倒掛形態(tài)，形勢嚴(yán)峻。目前國內(nèi)高血壓防控的當(dāng)務(wù)之急，是盡快扭轉(zhuǎn)高血壓達(dá)標(biāo)率低下的局面。
值得注意的是，高血壓中主要為老年患者，他們可能同時有痛風(fēng)等其他疾病，一天可能要吃兩、三種甚至更多種藥。對此，北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師胡大一表示，希望未來市場上能有更多的單片復(fù)方制劑，比如復(fù)方降壓片，供患者選擇。
